Не зважаючи на складний період в Україні, держава забезпечує можливості лікування хворих на ревматичні захворювання дітей. Закон України “Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення” передбачає доступність вторинної та третинної медичної допомоги всьому дитячому населенню (тобто консультації вузьких спеціалістів, в тому числі, дитячих ревматологів, обстеження, реабілітаційні заходи та лікування). Тривалий час продовжується реформування системи охорони здоров’я для набуття відповідності міжнародним стандартам.
Що змінює реформа для хворого? По-перше, надає можливості обрання лікаря. За електронним направленням, яке створив сімейний лікар або педіатр, що спостерігає Вашу дитину, можна звернутися до будь-якого фахівця-дитячого ревматолога (дивіться контакти у відповідному розділі). Останні зміни сприяли подальшому впровадженню світових досягнень у лікування дітей з ревматичними хворобами та уніфікації терапії. Це означає, що всі лікарі в Україні призначають лікування за спільними принципами, які повністю відповідають міжнародним рекомендаціям (дивіться розділи з лікування цього сайту).
По-друге, реформування системи охорони здоров’я призводить до зростання частки амбулаторної допомоги з перерозподілом обов’язків та надання частини з цих обов’язків спостереження дитини з ревматичною патологією лікарю, з яким заключена декларація (педіатр або сімейний лікар).
Безумовно, в країні є деякі проблеми доступності терапії, які пов’язані переважно зі складністю фінансування та недостатньою юридичною обізнаністю батьків наших маленьких пацієнтів.
Є три основні джерела фінансування лікування в Україні: 1. страхування (коли страхові компанії, з якими у Вас заключений договір, або держава (бо всі діти вважаються особами, що мають державне страхування) сплачують лікування хворого); 2. систему реімбурсації (відшкодування) та 3. систему закупівель.
Система реімбурсації працює таким чином: хворий сплачує за лікування, потім кошти йому повертають. Це робочий інструмент в більшості Європейських країн. В Україні теж існує така практика. Оновлена редакція Реєстру лікарських засобів, що підлягають реімбурсації від 07 лютого 2020 р (НАКАЗ МОЗУ №316 від 13.02.2020), містить 257 препаратів. Вартість 73 позицій в цьому реєстрі компенсується в повному обсязі з державного бюджету. Програма “Доступні ліки” оновлена постановою №1069 від 27.11.2019. Проте, препарати, які увійшли в програму, переважно використовують при лікуванні найпоширеніших хвороб серцево-судинної системи та органів дихання, а ліки, які використовуються в дитячій ревматології досі в Україні не відшкодовуються. Система реімбурсації є перспективною і пацієнтські організації мають бути залученими до розширення її можливостей. Оскільки це дуже зручно: пацієнт в будь-який час може придбати ліки, а потім отримати відшкодування. Причому медикаменти можуть бути застосовані в будь-якому місці, де знаходиться дитина, відсутня необхідність її перебування в цей час в лікарні чи приходу до амбулаторії.
Закупівлі є основним джерелом фінансування медикаментів в дитячій ревматологічній практиці, вони складаються з ліків, які закуповує держава та ліків, які придбала лікарня або територіальне медичне об’єднання.
Які саме ліки Ваша дитина може отримати в стаціонарі (лікарні)?
Медичні заклади можуть закуповувати тільки ліки, які зазначені в постанові КМУ від 16 березня 2017 р. № 180 «НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК основних лікарських засобів….». Серед них є лише наступні ліки, які використовуються у дитячій ревматології:
| Метилпреднізолон (Methylprednisolone) | ін’єкції: 40 мг/мл (натрію сукцинат) по 1 мл у однодозових флаконах та по 5 мл у багатодозових флаконах; 80 мг/мл; 125 мг; 250 мг; 500 мг; 1000 мг |
| Преднізолон (Prednisolone) | розчин для перорального застосування: 5мг/мл; табл.5 мг; 25 мг розчин для ін’єкцій: 30 мг/мл в амп. |
| Азатіоприн (Azathioprine) | таблетки: 50 мг |
| Циклоспорин (Ciclosporin) | капсули: 25 мг |
| Циклофосфамід (Cyclophosphamide) | порошок для розч.для ін’єкцій: 500 мг у фл. таблетки: 25 мг |
| Пеніциламін (Penicillamine) | тверді пероральні дозовані форми: 250 мг |
| Метотрексат (Methotrexate) | таблетки: 2,5 мг; ін’єкції: 25 мг/мл (50 мг у флаконі); 100 мг/1 мл |
| Хлорохін (Chloroquine) | таблетки: 100 мг; 150 мг (у вигляді фосфату або сульфату); 250 мг (фосфат) |
| Cульфасалазин (Sulfasalazine) | тaблетки: 500 мг |
| Ритуксімаб (Rituximab)* | ін’єкції: 100 мг/10 мл по 10 мл; 500 мг/50 мл по 50 мл у флаконі |
Безумовно, це далеко не всі ліки, які призначає Вашій дитині лікар….
Для можливості проведення закупівель високовартісних ліків, за які не завжди може заплатити лікарня, був прийнятий закон про орфанні хвороби – Закон України від 15.04.2014 р № 1213-VII «Перелік рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 жовтня 2014 року № 778, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 13 листопада 2014 року за № 1439/26216 (в редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 30 грудня 2015 року № 919) зі змінами згідно Наказу МАОЗ України від 29.06.2017 № 731, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 26 липня 2017 р. за № 910/30778 «Про внесення змін до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування».
Згідно цим наказам, 294 хвороби визнані орфанними (рідкісними), для яких існує високовартісне лікування, тому його має купувати держава. Згідно Розділу V цього Закону громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для лікування цих захворювань лікарськими засобами відповідно до їх переліку та обсягів, затверджених центральним органом виконавчої влади (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1213-18). Всі основні ревматичні хвороби у дітей визнані орфанними.
За цим наказом кожного року затверджується номенклатура (перелік) лікарських засобів та медичних виробів, що закуповуватимуться протягом наступного року за бюджетні кошти, яка включає 38 напрямків, в тому числі, забезпечує лікування 14 орфанних захворювань у дітей. Серед них «Лікарські засоби для лікування дітей, хворих на резистентну форму ЮРА». Бюджетна програма КПКВК 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» за напрямом «Закупівля лікарських засобів, імунобіологічних препаратів (вакцин), медичних виробів, інших товарів і послуг», частина «Закупівля лікарських засобів для лікування дітей, хворих на резистентну форму ювенільного ревматоїдного артриту» забезпечує ВИКЛЮЧНО БІОЛОГІЧНИМИ ліками ВИКЛЮЧНО дітей, хворих на ЮВЕНІЛЬНІ АРТРИТИ: адалімумабом, тоцилізумабом, етанарцептом, голімумабом.
Якщо ці ліки не допомагають дитині, існують інші медикаменти, які можна призначити згідно міжнародним рекомендаціям з лікування (дивіться відповідний розділ сайту), проте їх неможливо отримати безкоштовно від держави.
Програма НАМН України «Програма лікування хворих на ревматоїдний артрит та ювенільний ревматоїдний артрит біологічними та синтетичними хворобомодифікуючими лікарськими засобами і їх державної закупівлі», затверджена 02.12.2013, зараз не діє. Тому в лікарнях, які відносяться до системи Національної академії наук України ці ліки є не завжди.
Не зважаючи, на певні переваги, що полягають в можливості забезпечити всіх дітей з ювенільними артритами високовартісними ліками, система централізованих (державних) закупівель має деякі недоліки: необхідність іноді досить тривалий час очікувати ліки і переривання лікування, коли ліки в даному регіоні закінчилися. Також отримання ліків за державними програмами призводить до необхідності відвідувати лікарські заклади від одного разу на тиждень до одного разу на місяць для їх введення. Це важкий тягар для хворих дітей, які більше, ніж 20 днів на рік пропускають шкільні зайняття, не можуть поїхати в подорож, не можуть жити одним життям з однолітками. Їх батьки також повинні бути готові до додаткових витрат на поїздки до обласного центру та ризику втрати роботи, оскільки в ці дні не працюють.
Інші ревматичні хвороби НЕ МАЮТЬ державних програм закупівель взагалі, тому в лікарнях бувають такі ситуації, коли хвора на ювенільний артрит дитина отримує високовартісні ліки, але дитина з іншою ревматичною хворобою (системний червоний вовчак, ювенільний дерматоміозит, системний васкуліт, системна склеродермія, тощо) за кошти держави такі самі ліки не отримує. В деяких областях та містах України створені регіональні програми закупівель. Завдяки цьому можна придбати ліки пацієнтам, але лише для пацієнтів, що МЕШКАЮТЬ в цьому регіоні. Ви можете запитати в свого лікаря, чи є в Вашому регіоні така можливість.
Можливість закупівлі ліків
за кошти місцевих бюджетів обґрунтовується
Постановою Кабінету Міністрів України від 31.03.2015 № 160, яка затверждує порядок забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання. Для прийняття рішення щодо необхідності у забезпеченні конкретної дитини за рахунок коштів місцевих бюджетів створені спеціальні комісії при обласних та Київській міській державних адміністраціях. Забезпечення громадян лікарськими засобами здійснюється закладами охорони здоров’я відповідного профілю за місцем проживання або лікування таких громадян (найчастіше, це обласні чи міські лікарні) (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/160-2015-%D0%BF).
Які ліки і яким чином дитина може отримати під час амбулаторного спостереження (спостереження в поліклініці)?
Існує можливість отримання ліків при амбулаторному лікуванні за безоплатними рецептами згідно Постанові Кабінету Міністрів України від 17.08.1998 р. № 1303. Її додаток № 1 включає перелік груп населення, у разі амбулаторного лікування яких лікарські засоби за рецептами лікарів відпускаються безоплатно, до яких віднесені діти, які мають ІНВАЛІДНІСТЬ (це не всі діти, хворі на ревматичні хвороби, а лише ті, хто має певні порушення функцій їх організму, тобто, хвороба може називатися однаково, але не всі хворі на неї є інвалідами). Відпуск ліків згідно цій Постанові проводиться аптеками за РЕЦЕПТАМИ, ВИПИСАНИМИ ЛІКАРЯМИ ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ, а витрати, пов’язані з оплатою вартості призначених лікарських засобів беруть на себе органи охорони здоров’я за місцем їх відпуску.
Зазначена Постанова Кабінету Міністрів України від 17.08.1998 р. № 1303 в пункті № 1 оговорює також, які лікарські засоби можуть бути виписані. Безоплатно і на пільгових умовах відпускаються лікарські засоби, які зареєстровані в Україні в установленому порядку та включені до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Що таке «Галузеві стандарти»? До них відносяться Державний реєстр лікарських засобів України (http://www.drlz.com.ua/) та клінічні протоколи з лікування даної хвороби.
28 квітня 2017 набув чинності Наказ МОЗ України № 1422 від 29 грудня 2016 р., який дозволяє використовувати міжнародні клінічні протоколи за певною процедурою (https://guidelines.moz.gov.ua/).
Таким чином, лікар може призначити будь-який лікарський засіб за затвердженими світовими найновітнішими медичними рекомендаціями, якщо цей лікарський засіб зареєстрований в Україні за таким показом (тобто в інструкції медичного препарату міститься відповідна інформація в розділі «показання»). В таких випадках дитині можуть бути призначені та надані безкоштовно ліки, які не закуповуються державою, але мають відповідні покази в інструкції (наприклад, тофацитиніб при лікуванні ювенільних артритів, секукінумаб при лікуванні псоріазу, ритуксімаб при лікуванні системного червоного вовчака, канакінумаб при лікуванні сімейної середземноморської лихоманки, тощо).
Як це можна зробити?
Спочатку необхідно звернутися до лікуючого лікаря, і якщо лікар вважає за необхідне призначення конкретного медикаменту, то це буде зафіксовано в медичній документації (рекомендації в консультативному висновку дитячого ревматолога або в витягу з історії хвороби Вашої дитини). Отримати такий висновок можна як в міській, так і в обласній лікарні, або в науково-дослідному інституті системи Національної Академії Медичних наук Україні, які мають спеціалізовані (ревматологічні) відділення (або ліжка), тобто не обов’язково робити за місцем мешкання.
Далі необхідно встати на облік в лікувально-профілактичному закладі (ЛПЗ) за місцем фактичного перебування дитини (у дитячого ревматолога міського чи обласного) і отримати рецепт або електронний рецепт. Отримати ліки можна в відповідних аптеках, які закріплені за цим закладом. Лікар, який виписуватиме рецепт для Вашої дитини, повідомить Вам, в якій аптеці Ви можете отримати ліки.
На жаль, іноді виникають проблеми. Що тоді робити?
Якщо в ЛПЗ відмовилися виписувати рецепт у зв’язку з відсутністю фінансування (в Вашій територіальній громаді можуть бути такі періоди, коли немає грошей), необхідно написати запит до головного лікаря ЛПЗ про надання інформації про використання бюджетних коштів на закупівлю цим лікувальним закладом та звернення в місцеве управління охорони здоров’я (департамент) та/або місцеву адміністрацію. Тоді, як тільки буде можливість, Вам запропонують отримати ліки.
Якщо аптека відмовилася відпустити препарат (відсутність фінансування, тобто їй не сплатили гроші за ліки для Вашої дитини від громади), необхідно написати звернення в місцеве управління охорони здоров’я та/або місцеву адміністрацію та запит завідувачу аптекою про надання інформації про використання бюджетних коштів на закупівлю пільгових ліків.
Якщо аптека відмовилася відпустити препарат, мотивуючи це відсутністю препарату, необхідно написати звернення до дистриб’ютеру про необхідність поставки.
Лікар, що лікує Вашу дитину, не має впливу на ці процеси, тому необхідно чітко прописувати прохання та звертатися не до лікуючих лікарів, а до керівників різних ланок системи охорони здоров’я.
Приклад Заяви
Кому (очільник департаменту
охорони здоров’я за місцем мешкання)
………ПІБ………
Від кого
ПІБ, адреса, телефон
заява
Відповідно до положень ч.1 ст.3, ст.22 та ст.49 Конституції України та Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» Я, (ПІБ) представляючи інтереси своєї доньки/сина (ПІБ) …/…/… року народження, що хворіє на ювенільний ідіопатичний (ревматоїдний) артрит (або інше захворювання, якщо у Вашої дитини інше захворювання), звертаюсь до Вас з проханням виконати забезпечення прав та інтересів моєї дитини.
Прошу забезпечити мою дитину необхідним лікарським засобом (надати безоплатний рецепт згідно постанови 1303 від 17.08.1998 року чи у інший спосіб забезпечити необхідним препаратом) у найшвидший термін у з’язку з необхідністю безперервного лікування моєї дитини згідно рекомендацій лікаря кардіоревматолога/дитячого ревматолога (ПІБ), та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит, затвердженого Наказом МОЗ України №832 від 22.10.2012 (або посилання на інше відповідне джерело, якщо у Вашої дитини інше захворювання). Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.10.2014 №778 ювенільний ревматоїдний артрит (або інше ревматичне захворювання, бо всі ревматичні хвороби у дітей є орфанними) було включено до переліку рідкісних (орфанних) захворювань. Відповідно до статті 53 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для лікування цих захворювань лікарськими засобами. Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 31.03.2015р. №160 безперебійне і безоплатне забезпечення лікарськими засобами хворих на орфанні захворювання відбувається за кошти як державного, так і місцевих бюджетів.
Моя дитина потребує високовартісного лікування препаратом …..(назва)…., орієнтовна тривалість лікування ……………….
Прошу з розумінням та відповідальністю віднестися до моєї заяви та якнайшвидше забезпечити мою дитину необхідними ліками з метою попередження інвалідності та подовження тривалості життя. Відповідь прошу надати письмово за адресою: (адреса за місцем прописки) та на електронну пошту: ……………….
Дата, підпис, прізвище та ініціали
На превеликий жаль, як в усьому світі, в Україні подекуди існує бюрократична система, що обумовлює необхідність витрати великої кількості часу для отримання ліків. Тому так трапляється, що лікарі пропонують не гаяти час, щоб зберегти здоров’я, а іноді і життя Вашої дитини, та придбати ліки за власні кошти. В такому випадку їх повернення можливо лише за наявності у Вас страхового полісу, який це передбачає.
Узагальнюючи вищезазначене, лікування ревматичних хвороб у дітей в Україні сучасне і доступне. Ліки частково забезпечує держава, це абсолютно реально навіть в умовах сьогодення.
З повагою, професор Ошлянська Олена